Протоколы, преимущества и области применения немедленной герметизации дентина

Jeff Davies, DDS — Biomimetic Study Club

Почти каждый день мы сталкиваемся как минимум с одним случаем, когда кариес проник в дентин, и с тех пор, как в стоматологии начали использовать адгезивную смолу, количество проблем возросло, особенно послеоперационная чувствительность, отслоение или неудача реставрации и вторичный кариес. Это три основные проблемы, с которыми мы сталкиваемся в восстановительной стоматологии. Немедленная герметизация дентина — важный шаг в протоколе бондинга, который поможет вам повысить прочность бондинга, уменьшить бактериальную утечку, уменьшить образование зазоров и снизить послеоперационную чувствительность. Немедленная герметизация дентина — это нанесение дентинного бондингового агента на свежесрезанный дентин, когда он обнажается во время подготовки зубов к непрямым реставрациям (вкладки/накладки, коронки). Идея заключается в том, что при подготовке зубов к любой непрямой реставрации обнажается много дентина, и этот обнажившийся дентин необходимо будет закрыть и защитить, чтобы предотвратить дальнейшие проблемы.

Как следует из названия, эта процедура затрагивает дентин. Дентин является основной частью связи, это гибридный слой, который представляет собой инфильтрацию мономеров в коллагеновую сеть. После полимеризации связь, которая будет сформирована, похожа на дентиноэмалевое соединение. При дентиноэмалевом соединении мы пытаемся скопировать дентиноэмалевое соединение. В системах тотального протравливания мы можем сделать дентин шероховатым с помощью алмазного бора, потому что это делает дентин очень шероховатым (на дентиноэмалевом соединении дентин очень шероховатый, как волны), и мы копируем это с помощью алмаза, и это увеличивает контактную поверхность. Успех реставрации зависит в основном от адгезивной процедуры. Связывание фарфора/непрямой реставрации с дентином имеет повышенный риск неудач, в основном из-за загрязнения дентина и разрушения гибридного слоя до его полимеризации. Поэтому дентин следует немедленно запечатать перед снятием слепка.

Семь основных причин для немедленной герметизации дентина:

1. Загрязнение дентина слюной, бактериальной утечкой и временными цементами во время временной установки непрямой реставрации может снизить прочность связи.
2. Предварительное отверждение дентинного связующего агента приводит к повышению прочности связи по сравнению с связующим агентом и композитом, которые отверждаются вместе, что может привести к разрушению и ослаблению гибридного слоя.
3. Развитие связи без напряжения: со временем происходит завершение сополимеризации, что позволяет значительно увеличить прочность связи. Когда зубная связь развивается без напряжения (наслаивание и усадка композита, окклюзионные силы), адаптация реставрации значительно улучшается.
4. Комфорт пациента: из-за снижения послеоперационной чувствительности временная конструкция более комфортна и менее чувствительна, а для установки окончательной реставрации требуется меньше анестезии.
5. Сохранение структуры зуба: IDS увеличивает ретенцию (если она используется в полных коронках), особенно когда мы имеем дело с коническими препарированиями и короткими клиническими коронками. IDS позволит нам уменьшить количество зубной структуры, которую необходимо удалить, поскольку она больше не зависит от формы ретенции/сопротивления, а зависит от адгезивной связи! Это в конечном итоге позволяет нам быть более консервативными с нашими препарированиями.
6. Возможность использования светоотверждаемых дентинных адгезивов: поскольку это теперь отдельный шаг, использование двойных адгезивов ограничено. Двойные адгезивы могут оказывать отрицательное влияние на механические или эстетические свойства.
7. Раздельное кондиционирование эмали и дентина: это позволяет врачу сосредоточиться на адгезии к дентину и выполнить кондиционирование эмали позже как отдельный шаг в день доставки.

Свежесрезанный дентин обнаруживается только во время подготовки зуба (до снятия слепка), рекомендуется немедленно выполнить IDS после подготовки зуба и перед снятием слепка, это связано с тем, что дентинный адгезив добавит некоторую толщину к подготовке (около 40 мкм) и может помешать посадке окончательной реставрации. Всякий раз, когда область дентина была обнажена во время подготовки зуба для непрямых адгезивных реставраций, рекомендуется локальное нанесение дентинного адгезивного агента (DBA).

Как выполнить немедленную герметизацию дентина

Прежде чем приступить к герметизации дентина, нам нужно идентифицировать дентин, что можно сделать, просто протравив его в течение 2-3 секунд, а затем тщательно высушив. Эмаль будет выглядеть матовой, а дентин — глянцевым. После этого нам понадобится свежий слой дентина, поэтому мы слегка придаем шероховатость глянцевой области алмазным бором. Если обнажение дентина неглубокое, IDS не рекомендуется, поскольку для окончательной реставрации требуется достаточно места, а связующий агент дентина в случае вогнутой области (краев) может достигать нескольких сотен микрометров. Поэтому его не рекомендуется использовать в неглубоких краях. Для немедленной герметизации дентина рекомендуется трехэтапная техника протравливания и промывания (4-е поколение).

Немедленные этапы герметизации дентина с использованием систем тотального травления (травление и промывание):

1. Протравливание в течение 2-3 секунд для идентификации дентина (глянцевые области)
2. Обнажение свежего слоя дентина алмазным бором
3. Немедленно повторно протравите свежевырезанный дентин фосфорной кислотой в течение 5-15 секунд
4. Промывание и удаление излишков воды методом аспирационной сушки (отрицательное давление воздуха)
5. Нанесение праймера
6. Легкое разбавление праймера воздухом для удаления растворителей
7. Нанесение адгезива на основе смолы
8. Светоотверждение в обычном режиме в течение 20 секунд
9. Нанесение слоя воздухоблокирующего материала (глицериновый гель) на адгезив и поверх него
10. Светоотверждение в обычном режиме в течение 10 секунд
11. Можно выполнить оптимизацию дизайна полости (обработку) и аккуратно очистить поверхность, чтобы физически удалить ингибированный кислородом слой (воздушная абразивная обработка\пемза)
12. Снятие оттисков

Доставка / Цементирование непрямой реставрации

1. Придание шероховатости круглым бором на низкой скорости или микро Пескоструйная обработка (воздушная абразивная обработка) адгезивной смолы
2. Кондиционирование всей подготовки зуба (поскольку отсутствует обнажение дентина): протравка фосфорной кислотой в течение 30 секунд.
3. Промойте, высушите и нанесите слой адгезива (не отверждайте его, это помешает установке окончательной реставрации)
4. Цементирование окончательной реставрации как обычно

Важные замечания

• Пересушивание или чрезмерное смачивание дентина приведет к разрушению дентина и утечке наночастиц в бондинге, что приведет к ослаблению бондинга
• Будьте осторожны при сушке воздухом
• Работа с 3-этапной системой тотального протравливания предпочтительнее, поскольку праймер поставляется отдельно, что позволит нам точно разместить адгезивную смолу
• Вы можете нанести адгезив на края с помощью пародонтального зонда, что обеспечивает большую точность
• 3-этапная система позволяет нам точно нанести адгезивную смолу, в отличие от 2-этапной системы, где излишки могут попасть за край и в десневую бороздку, которую необходимо удалить бором
• В IDS адгезив не следует разбавлять воздухом, тонкие слои адгезива плохо полимеризуются
• Нанесение материала, блокирующего воздух, поверх адгезива и светоотверждения помогает полимеризует ингибированный кислородом слой и предотвращает его прилипание или взаимодействие с оттискными материалами (особенно при использовании полиэфиров)
• Оттискные материалы будут взаимодействовать с IDS. Разные адгезивы будут иметь разную толщину ингибирования кислорода. Когда вы блокируете поверхность воздухом с помощью глицерина, это не устраняет полностью ингибированный кислородом слой, но минимизирует его, так что все еще остается тонкий неполимеризованный слой, который следует физически удалить
• Ненаполненные связующие агенты могут использоваться вместе с текучим композитом для выполнения IDS. Но никогда не используйте текучий материал отдельно, так как он плохо проникает в гибридный слой
• Если вы используете высоконаполненный связующий агент, то можно нанести толстый слой, но если он не наполнен, вы можете укрепить гибридный слой, добавив тонкий слой текучего композита (например, при использовании SE bond)
• Композит можно наносить поверх IDS, чтобы заблокировать поднутрения и сохранить надлежащую толщину реставрации, что позволит лучше полимеризовать фиксацию

После того, как вы запечатаете дентин, вы можете приступить к снятию оттиска и временной реставрации, однако имейте в виду, что запечатанная поверхность дентина может связываться с временными материалами на основе смолы. Во время изготовления временных конструкций можно использовать разделительную среду, например вазелин, и избегать временных цементов на основе смолы. Рекомендуется ограничить использование временных конструкций максимум 2 неделями (чтобы избежать воздействия на отвержденный адгезив реальных жидкостей, а также сорбции воды).

Важные примечания по Optibond FL от Kerr:

• Наполненный адгезив
• Наполненные адгезивы более вязкие и создают более равномерный слой и толщину, и даже если вы будете осторожно сушить воздухом, адгезив все равно будет толще, чем слой ингибирования кислорода
• Позволяет гибридизировать дентин и формировать подкладку с низким модулем упругости, которая действует как поглотитель напряжения
• Обычные 3-этапные адгезивы для протравливания и промывания по-прежнему работают наиболее благоприятно и более надежны в долгосрочной перспективе

IDS оказывает положительное влияние на сохранение структуры зуба, комфорт пациента и долгосрочную выживаемость непрямых реставраций с адгезивом. IDS можно применять в задних и передних отделах. Также полезно проводить IDS перед терапией корневых каналов, поскольку это может помочь предотвратить загрязнение дентина эндодонтическими материалами. Немедленную герметизацию дентина следует применять в повседневной стоматологии.

Существует много источников по этой теме. Это лишь один из них.